關(guān)于印發(fā)《合肥市關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范基層醫(yī)療 機(jī)構(gòu)適宜日間病床收治住院病種按病種 付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案》的通知
為推進(jìn)分級診療，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，根據(jù)《安徽省醫(yī)療保障局 安徽省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適宜日間病床收治住院病種按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知》（皖醫(yī)保秘〔2021〕93號）精神，在前期試點(diǎn)基礎(chǔ)上，現(xiàn)就進(jìn)一步規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適宜日間病床收治住院病種按病種付費(fèi)，制定如下實(shí)施方案。
一、實(shí)施范圍
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。具有住院資質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）可以依申請開展日間病床按病種付費(fèi)試點(diǎn)。已納入我市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不納入日間病床按病種付費(fèi)試點(diǎn)范圍。
（二）病種范圍。在安徽省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間病床按病種付費(fèi)備選病種中選擇9個中醫(yī)病種、10個西醫(yī)病種開展按病種付費(fèi)。
二、收治對象
城鄉(xiāng)居民參保人員所患疾病達(dá)到普通住院標(biāo)準(zhǔn)，符合日間病床收治病種診斷標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)治療方法，確需 連續(xù)治療一定天數(shù)的，納入日間病床按病種付費(fèi)。
三、付費(fèi)管理
（一）病種定額標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)醫(yī)保基金運(yùn)行情況和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用水平，統(tǒng)籌確定病種定額標(biāo)準(zhǔn)（附件1、2），病種定額包含患者在按日間病床收治過程中發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用。病種定額標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用變化情況按規(guī)定進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。
（二）醫(yī)保報銷規(guī)定。日間病床收治住院病種按病種付費(fèi)不設(shè)起付線。醫(yī)保基金按病種定額和支付比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，醫(yī)保基金支付比例為65%；患者個人按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用和個人付費(fèi)比例支付，付費(fèi)比例為35%。
實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超過病種定額標(biāo)準(zhǔn)的由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)；低于病種定額標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用。
（三）退出規(guī)定。
1.治療天數(shù)未達(dá)到臨床路徑治療表單規(guī)定天數(shù)70%或當(dāng)次醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)70%的，退出日間病床按病種付費(fèi)，按門診政策執(zhí)行。
2.患者病情加重需要轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)由主治醫(yī)生提出申請（附件3），醫(yī)院負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)，退出日間病床付費(fèi)，按普通住院醫(yī)保政策執(zhí)行，并相應(yīng)納入現(xiàn)行醫(yī)保付費(fèi)方式管理。
（四）其他規(guī)定。
1.日間病床按病種付費(fèi)納入醫(yī)保基金年度支付限額和醫(yī)共（聯(lián)）體打包付費(fèi)總額，患者個人承擔(dān)費(fèi)用按規(guī)定納入大病保險累計(jì)范圍。
2.一個年度內(nèi)，參保患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一病種享受日間病床按病種付費(fèi)政策原則上不超過4次。
3.參保患者在一次診療中，同時實(shí)施兩個以上病種診療的，按定額最高病種結(jié)算。合并試點(diǎn)病種之外的疾病，按規(guī)定合理診治及收費(fèi)。
4.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄規(guī)定，日間病床治療應(yīng)全部限定在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，醫(yī)保目錄范圍外的費(fèi)用全部由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
四、管理規(guī)范
（一）計(jì)費(fèi)管理。日間病床按病種付費(fèi)按照住院收費(fèi)管理，相關(guān)費(fèi)用信息全部納入醫(yī)保基金報表“住院”統(tǒng)計(jì)范疇。診療期間患者的床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)減半計(jì)算，診察費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、藥費(fèi)等全額計(jì)算。日間病床治療期間暫停慢特病門診等結(jié)算。
（二）病區(qū)管理。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)設(shè)立日間病床按病種付費(fèi)病床病區(qū)，與患者簽署病情告知書（附件4），得到患者及家屬的信任配合。嚴(yán)格執(zhí)行患者每日簽字確認(rèn)制度（附件5），確保診療記錄與實(shí)際收費(fèi)相符。
（三）診療管理。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照診療規(guī)范，未按照規(guī)定臨床路徑表單（附件6、7）進(jìn)行治療的，醫(yī)保基金不予支付。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范日間病床按病種付費(fèi)病人的病歷書寫，包括病案首頁、入院記錄、病程記錄（醫(yī)囑變更或病情變化）、臨床路徑表單、出院小結(jié)等。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治日間病床按病種付費(fèi)人數(shù)不得超過實(shí)際床位數(shù)的50%；不得有欺詐騙保行為；不得降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，讓未愈病人提前離院；不得將普通門診結(jié)算病人轉(zhuǎn)化為日間病床按病種付費(fèi)結(jié)算；不得將屬于日間病床按病種付費(fèi)范圍內(nèi)的診療費(fèi)用轉(zhuǎn)為門診收費(fèi)或讓患者外購藥品變相增加患者負(fù)擔(dān)。
（四）監(jiān)督管理。愿意開展日間病床按病種付費(fèi)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，明確開展試點(diǎn)的病種，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與執(zhí)行日間病床按病種付費(fèi)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議。各級醫(yī)保部門要加強(qiáng)醫(yī)保智能審核、智能監(jiān)控等信息化監(jiān)管手段，結(jié)合現(xiàn)場檢查、病歷審核實(shí)施綜合監(jiān)督，防范日間病床按病種付費(fèi)濫用亂用。發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和醫(yī)保協(xié)議等相關(guān)規(guī)定予以嚴(yán)肅處理。
五、工作要求
（一）加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)。各縣（市）、區(qū)醫(yī)保、衛(wèi)健部門，試點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)日間病床醫(yī)保結(jié)算政策宣傳，引導(dǎo)參保患者合理就醫(yī)。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)相關(guān)人員政策培訓(xùn)，并對日間病床醫(yī)保結(jié)算病種、定額標(biāo)準(zhǔn)、參保患者付費(fèi)比例等信息進(jìn)行公示，確保試點(diǎn)工作規(guī)范實(shí)施。
（二）完善信息系統(tǒng)。市、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時維護(hù)醫(yī)保信息系統(tǒng)，增加“日間病床”醫(yī)保結(jié)算類型，維護(hù)“日間病床”醫(yī)保算法。各試點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要升級醫(yī)院信息系統(tǒng)，完善與醫(yī)保信息系統(tǒng)接口功能，準(zhǔn)確上傳醫(yī)保結(jié)算等相關(guān)數(shù)據(jù)，確保試點(diǎn)工作正常開展。
（三）加強(qiáng)監(jiān)測分析。各級醫(yī)保部門要建立分析測算制度，定期對比分析日間病床按病種付費(fèi)實(shí)施情況，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)前后日間病床付費(fèi)與普通住院付費(fèi)病例數(shù)、均次費(fèi)用、治療天數(shù)、患者自付費(fèi)用占比以及普通門診人次變化情況等進(jìn)行綜合分析，及時總結(jié)發(fā)現(xiàn)問題。
本方案自2022年8月1日起執(zhí)行，政策執(zhí)行中遇到問題，應(yīng)及時向市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委報告。
附件：1.適宜日間病床收治病種及支付標(biāo)準(zhǔn)（中醫(yī)）
2.適宜日間病床收治病種及支付標(biāo)準(zhǔn)（西醫(yī)）
3.日間治療病種退出申請審批表
4.日間病床按病種付費(fèi)知情告知書
5.日間病床按病種付費(fèi)治療每日確認(rèn)表
6.日間病床病種付費(fèi)病種臨床路徑表單（中醫(yī)）
7.日間病床臨床路徑表單日間病床病種付費(fèi)病種臨床路徑表單（西醫(yī)）
