關于《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革建立健全監(jiān)管長效機制的實施意見》的政策解讀
2022年4月23日，《合肥市人民政府辦公室關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革建立健全監(jiān)管長效機制的實施意見》（合政辦〔2022〕13號）（以下簡稱：《實施意見》）印發(fā)實施。現(xiàn)將《實施意見》主要內(nèi)容解讀如下：
一、出臺背景和依據(jù)
2020年6月，國務院辦公廳印發(fā)了《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》，要求到2025年，基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系。2021年4月，經(jīng)省委、省政府同意，省醫(yī)保局印發(fā)了《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》（以下簡稱省實施意見）。7月，省政府辦公廳出臺《關于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制的若干意見》（以下簡稱省若干意見）。9月，省維護醫(yī)保基金安全領導小組召開會議，要求各地結合實際出臺本地的基金監(jiān)管長效機制文件。
二、制定意義和總體考慮
制定《實施意見》，推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系建設，堵塞基金監(jiān)管漏洞，維護基金安全，及時查處醫(yī)療保障欺詐騙保行為，切實維護醫(yī)保基金安全。
三、起草過程
國家、省相關文件印發(fā)后，市醫(yī)保局按照虞愛華書記、羅云峰市長的批示，認真組織學習上級文件精神，借鑒長三角城市經(jīng)驗做法，結合我市實際起草了《實施意見》，先后征求了市維護醫(yī)保基金安全領導小組成員單位、各縣（市）區(qū)、開發(fā)區(qū)的意見和建議，并修改完善，經(jīng)市司法局合法性審查，由市政府常務會議審議通過，形成了《實施意見》。
四、工作目標
到2025年，全市醫(yī)保基金形成全方位、多層次的監(jiān)管格局，切實維護好醫(yī)保基金安全，管好用好人民群眾“看病錢”“救命錢”，實現(xiàn)監(jiān)管效能提升、參保群眾受益、醫(yī)院良性發(fā)展的良好局面。
五、主要內(nèi)容
考慮到省政府辦公廳《關于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制的若干意見》和省醫(yī)保局《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》高度關聯(lián)，我們將2個文件精神一并貫徹落實在我市的《實施意見》之中。將省實施意見和若干意見中的指導思想、總體要求、工作目標內(nèi)容合并在我市實施意見的工作目標之中，我市的工作舉措是在省實施意見和省若干意見的基礎上的調(diào)整和細化。
《實施意見》共三個部分、25條，具體政策集中于后兩個部分、共24條。詳細情況如下：
第一部分為工作目標。
第二部分為工作舉措。由強化專責監(jiān)管機制、強化綜合監(jiān)管機制、強化社會協(xié)同機制、強化懲戒問責機制組成。
強化專責監(jiān)管機制共9條。包括運用嚴格定點協(xié)議管理、強化醫(yī)護人員管理、嚴格落實各類檢查、經(jīng)常性開展專項治理、開展“三假”行為清底徹查、加強監(jiān)管體系建設、實施駐點監(jiān)督、實行聯(lián)系督導、加強智能監(jiān)管。
強化綜合監(jiān)管機制共6條。包括明確部門職責、建立協(xié)同機制、推進數(shù)據(jù)共享、實行聯(lián)合督導、推進異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管、加強信用監(jiān)管。
強化社會協(xié)同機制3條。包括規(guī)范暢通投訴舉報渠道、完善社會監(jiān)督員制度、發(fā)揮第三方機構專業(yè)優(yōu)勢。
強化懲戒問責機制3條。包括嚴肅處理違規(guī)行為、公開曝光典型案例、建立責任追究制度。
第三部分為保障措施。由加強組織領導、完善工作機制、做好宣傳引導三條組成。
六、保障措施及創(chuàng)新舉措
一是強化專責監(jiān)管機制。從嚴格定點協(xié)議管理等多方面進一步強化措施，明確責任，切實管好醫(yī)保基金。二是強化綜合監(jiān)管機制。在明確醫(yī)保基金安全領導小組成員單位職責基礎上，建立各部門協(xié)同處理醫(yī)保違規(guī)行為機制。三是強化社會協(xié)同機制。發(fā)揮第三方機構專業(yè)優(yōu)勢，借助社會力量解決監(jiān)管力量不足問題。四是強化懲戒問責機制。針對醫(yī)保違規(guī)行為反復經(jīng)常出現(xiàn)的問題，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保行為。
創(chuàng)新點主要是圍繞“強化專責監(jiān)管機制”在第一款“嚴格定點協(xié)議管理”中增加了完善準入標準，在“強化醫(yī)護人員管理”中增加了建設醫(yī)保醫(yī)師處方智能審核系統(tǒng)，在“監(jiān)管手段方面”增加了經(jīng)常性開展專項治理；在“公開曝光典型案例”中增加建立違規(guī)公示制度、建立完善“醫(yī)保+信用”應用場景內(nèi)容。
七、下一步工作
下一步將切實履行醫(yī)保基金監(jiān)管主體責任，完善相關工作機制，協(xié)調(diào)推進各項工作。加強工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位。創(chuàng)新監(jiān)管方式方法，及時總結建立推廣行之有效的監(jiān)管模式。
政策咨詢處室：合肥市醫(yī)療保障局監(jiān)督稽查處；
政策咨詢電話：0551-63531020。
