解讀原文：
市醫(yī)療保障局監(jiān)督稽查處處長張俊就《合肥市醫(yī)療保障信用管理實施細(xì)則（試行）》（以下簡稱《實施細(xì)則》）主要內(nèi)容解讀如下：
一、出臺背景和依據(jù)
（一）國家相關(guān)要求。2020年以來，黨中央、國務(wù)院對醫(yī)療保障信用管理進行了制度化安排，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）明確“建立醫(yī)療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。”國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）提出“要建立醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度，將信用評價結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)”“形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局”的要求。
（二）落實省局制度。2021年安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《安徽省醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）》的通知（以下簡稱《管理辦法》），明確按照規(guī)定的指標(biāo)、方法和程序，運用公共信用綜合評價結(jié)果和醫(yī)療保障領(lǐng)域信用信息，對信用主體進行動態(tài)評價，并依據(jù)評價結(jié)果確定醫(yī)療保障信用等級，實施信用監(jiān)管、信用獎懲措施，以規(guī)范信用主體醫(yī)療保障行為的管理活動。并從信用承諾、信用檔案、信用評價、信息公開、結(jié)果應(yīng)用及監(jiān)督管理等方面作出了原則性的規(guī)定。
（三）現(xiàn)實監(jiān)管需求。從工作現(xiàn)狀看，欺詐騙保行為仍未得到根本遏制，定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)現(xiàn)象較為普遍，基金監(jiān)管形勢依然嚴(yán)峻。從工作體系看，全流程基金監(jiān)管仍然存在諸多薄弱環(huán)節(jié)，對照“構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制”的醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革要求，還有較大差距；與我市800多萬參保人員、5千多家定點醫(yī)藥機構(gòu)、3.5萬醫(yī)保醫(yī)師（藥師）的監(jiān)管對象相比，醫(yī)保執(zhí)法力量相對薄弱，缺乏專業(yè)化、職業(yè)化、規(guī)范化的執(zhí)法隊伍。亟需通過開展醫(yī)療保障領(lǐng)域信用體系建設(shè)信用管理手段，建立健全以信用監(jiān)管為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機制，實施分級分類監(jiān)管，提高監(jiān)管效率、提升監(jiān)管能力，維護基金安全。
二、制定意義和總體考慮
通過制定《實施細(xì)則》，實現(xiàn)醫(yī)保從“監(jiān)督管理”向“信用管理”轉(zhuǎn)變，健全以信用監(jiān)管為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機制，實施分級分類監(jiān)管，提高監(jiān)管效能，維護基金安全。通過制定定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)藥從業(yè)人員、參保人員（以下簡稱“基金使用主體”）信用評價指標(biāo)，督促定點醫(yī)藥機構(gòu)加強醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員的自律意識，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范經(jīng)營、誠信經(jīng)營。規(guī)范醫(yī)藥企業(yè)帶量采購行為，優(yōu)化行業(yè)生態(tài)環(huán)境。引導(dǎo)和強化參保人員維護基金安全意識。加大基金使用主體醫(yī)保信用激勵措施，拓展信用在醫(yī)保領(lǐng)域的場景應(yīng)用，亟需根據(jù)省《管理辦法》細(xì)化我市的具體實施細(xì)則。
三、研判和起草過程
為加強對基金使用主體使用醫(yī)保基金行為的管理，提高基金的使用效率，市醫(yī)保局結(jié)合我市實際，根據(jù)安徽省《管理辦法》草擬了我市《實施細(xì)則》，《實施細(xì)則》起草過程中，充分征求市醫(yī)保局各處室、各所屬單位相關(guān)意見，并多次召開會議逐條研究信用評價指標(biāo)，同時召開定點醫(yī)療機構(gòu)座談會征求相關(guān)意見和建議。根據(jù)建議意見修改后，在合肥市醫(yī)保局官網(wǎng)面向社會公開征求意見1個月，收到反饋意見24條，采納15條，部分采納1條，不予采納8條。根據(jù)反饋意見重新修改完善后再次向社會公開征求意見1周，未收到反饋意見。
四、工作目標(biāo)
制定《實施細(xì)則》，明確基金使用主體信用評價指標(biāo)，促進醫(yī)保基金合理規(guī)范使用。制定醫(yī)藥機構(gòu)信用評價指標(biāo)，督促定點醫(yī)藥機構(gòu)加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，合法使用醫(yī)保基金，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范經(jīng)營、誠信經(jīng)營；制定醫(yī)藥企業(yè)信用評價指標(biāo)，規(guī)范醫(yī)藥企業(yè)帶量采購行為，優(yōu)化行業(yè)生態(tài)環(huán)境；制定醫(yī)藥從業(yè)人員信用評價指標(biāo)，提高醫(yī)藥從業(yè)人員的自律意識和規(guī)范使用醫(yī)保基金的自覺性；制定參保人員信用評價指標(biāo)，引導(dǎo)參保人員合法使用醫(yī)保基金，強化維護基金安全意識，從而在全社會形成人人維護醫(yī)保基金安全的良好氛圍，共同守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。
五、主要內(nèi)容
《實施細(xì)則》涵蓋信用管理全過程，包括信息采集、信用承諾、信用評價、信息公開、結(jié)果運用、異議處理、信用修復(fù)等管理活動，涉及定點醫(yī)藥機構(gòu)、參與藥械集中采購的醫(yī)藥生產(chǎn)和流通企業(yè)、定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)工作人員、參保人員四大類基金使用主體。《實施細(xì)則》分總則、信息采集、信用承諾、信用評價、信息公開、結(jié)果運用、異議處理、信用修復(fù)、監(jiān)督管理、附則十個部分，共31條。主要包含以下內(nèi)容：
（一）總則。根據(jù)《安徽省醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）》（皖醫(yī)保秘〔2021〕85號）等有關(guān)規(guī)定，制定《實施細(xì)則》的出臺依據(jù)、適用范圍、原則，同時還明確了《實施細(xì)則》的權(quán)責(zé)界限、信用主體、主體責(zé)任，以及醫(yī)療保障信用管理相關(guān)工作的職責(zé)分工。
（二）信息采集。通過安徽省醫(yī)療保障信息平臺（信用評價子系統(tǒng)）對基金使用信用主體的基本信息、失信信息等信息進行采集的要求，以及采集范圍、采集途徑、采集方法等進行了明確。
（三）信用承諾。定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂相關(guān)服務(wù)協(xié)議時，應(yīng)當(dāng)同時簽訂醫(yī)療保障基金信用管理承諾書。定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂的信用承諾書由醫(yī)療保障部門通過安徽省醫(yī)療保障信息平臺（信用評價子系統(tǒng)）、合肥市公共信用信息共享服務(wù)平臺等渠道進行發(fā)布。
（四）信用評價。主要明確了市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)設(shè)置信用評價指標(biāo)，確定評分標(biāo)準(zhǔn)、評價結(jié)果和評價結(jié)果的有效期限。定點醫(yī)藥機構(gòu)信用評價初始分值為100分。根據(jù)評價結(jié)果分別設(shè)A、B、C、D四個等級，對應(yīng)優(yōu)秀、良好、一般、差四個信用等級。醫(yī)藥企業(yè)信用評價采取失信行為信用記分管理。根據(jù)記分結(jié)果分別設(shè)A、B、C、D四個等級，對應(yīng)一般、中等、嚴(yán)重、特別嚴(yán)重四個等級。醫(yī)藥從業(yè)人員信用評價初始分值為12分，根據(jù)得分結(jié)果設(shè)A、B、C、D四個等級，對應(yīng)優(yōu)秀、合格、基本合格、不合格四個信用等級。參保人員信用評價初始分值為100分，根據(jù)得分結(jié)果設(shè)A、B、C、D四個等級，對應(yīng)優(yōu)秀、良好、一般、較差四個信用等級。
（五）信息公開。醫(yī)療保障行政部門在各級醫(yī)保官網(wǎng)（政府公開網(wǎng)）依法公開相關(guān)基金使用主體信用信息。
（六）結(jié)果應(yīng)用。根據(jù)信用主體的信用評價結(jié)果進行分級管理，對信用等級A的基金信用主體，采取激勵措施，對信用等級C、D的定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)藥從業(yè)人員、參保人員及存在失信行為的醫(yī)藥企業(yè)，加強監(jiān)管。
（七）異議處理。基金使用主體對其信用信息的真實性、準(zhǔn)確性有異議的，可在5個工作日內(nèi)書面提出異議申請。
（八）信用修復(fù)。醫(yī)療保障相關(guān)機構(gòu)對基金使用主體提出的信用修復(fù)申請應(yīng)在10個工作日內(nèi)作出認(rèn)定；情況復(fù)雜的，經(jīng)本單位主要負(fù)責(zé)人同意，可以延長辦理日期，但最多不超過30個工作日。醫(yī)療保障部門作出信用修復(fù)決定后，安徽省醫(yī)療保障信息平臺（信用評價子系統(tǒng)）不再顯示其失信行為信用信息記錄。
（九）監(jiān)督管理。主要明確了醫(yī)療保障評價機構(gòu)及其工作人員的法紀(jì)要求，建立健全信用信息共享機制。
（十）附則。主要明確了政策解釋部門、實施時間、有效期。明確自2024年6月1日起施行，有效期2年。
六、創(chuàng)新舉措
《實施細(xì)則》是對《管理辦法》的具體細(xì)化，增加了醫(yī)保信用管理的可操作性和針對性。主要在以下幾個方面進行了細(xì)化和明確：
（一）制定了信用評價指標(biāo)。按照定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)藥從業(yè)人員、參保人員四類基金使用主體，設(shè)置評價項目、評價內(nèi)容和相應(yīng)的分值，具有較強的可操作性。
（二）拓展了評價結(jié)果應(yīng)用。對定點醫(yī)藥機構(gòu)重點與基金預(yù)撥、基金清算、監(jiān)管頻次等掛鉤；對醫(yī)藥企業(yè)與參加本市帶量采購資格掛鉤；對醫(yī)藥從業(yè)人員與醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議履行、簽訂掛鉤；對參保人員與信用就醫(yī)、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算掛鉤等。
（三）增加了異議處理內(nèi)容。針對信用評價結(jié)果，明確了異議處理的程序，信用主體對其信用信息的真實性、準(zhǔn)確性有異議的，可在5個工作日內(nèi)書面提出異議申請。同時明確異議處理期間，機構(gòu)信用主體相應(yīng)信用信息記錄應(yīng)進行異議標(biāo)注，但不影響該信用信息記錄的評分。
（四）確定了信用修復(fù)流程。文件確定清晰明了、高效便捷的信用修復(fù)機制，引導(dǎo)失信醫(yī)藥機構(gòu)開展信用修復(fù)，幫助失信單位主動糾正失信行為，發(fā)揮信用修復(fù)機制在鼓勵失信當(dāng)事人自我糾錯、誠信經(jīng)營中的重要作用，實現(xiàn)失信信息“能修盡修、應(yīng)修必修”，深化“放管服”改革，持續(xù)優(yōu)化營商環(huán)境。
七、保障措施
一是注重數(shù)據(jù)收集。依托安徽省醫(yī)療保障信息平臺信用評價子系統(tǒng)，將我市信用評價指標(biāo)維護到系統(tǒng)中，在日常檢查、“雙隨機、一公開”檢查、有因檢查、交叉檢查、飛行檢查、全覆蓋檢查中注重做好基金使用主體違法違規(guī)行為的收集、錄入，為年終基金使用主體的信用評價提供依據(jù)，便于及時準(zhǔn)確對基金使用主體進行信用評價。
二是明確分工保障。明確市及各縣（市）區(qū)、開發(fā)區(qū)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本地區(qū)職責(zé)范圍內(nèi)醫(yī)療保障信用管理工作。市、縣（市）醫(yī)保基金監(jiān)管事務(wù)機構(gòu)按照職責(zé)承擔(dān)定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員、醫(yī)藥從業(yè)人員等主體的信用信息歸集、維護、考核相關(guān)工作，醫(yī)療保障部門所屬其他機構(gòu)按照職責(zé)給予配合。基金使用主體的信用評價工作可委托經(jīng)國務(wù)院征信業(yè)監(jiān)督管理部門許可或備案的第三方信用服務(wù)機構(gòu)開展。
三是加大場景應(yīng)用。在醫(yī)保政策制定過程中，注重信用評價結(jié)果的運用。將基金使用主體信用評價結(jié)果與醫(yī)保基金撥付、基金清算、監(jiān)管頻次、信用就醫(yī)、待遇享受等掛鉤，加強我市醫(yī)保基金管理，守護人民群眾的“救命錢”。
八、下一步工作
下一步，我局將依托安徽省醫(yī)療保障信息平臺信用評價子系統(tǒng)，盡快將評價指標(biāo)維護到系統(tǒng)之中，并定期收集、錄入基金使用主體違法違規(guī)使用醫(yī)保基金相關(guān)信息，通過《實施細(xì)則》指標(biāo)，加強對基金使用主體使用醫(yī)保基金行為的管理，從而共同維護好參保人員的“救命錢”“看病錢”，促進我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
政策咨詢處室：合肥市醫(yī)療保障局監(jiān)督稽查處；
政策咨詢電話：0551-63531021。
