合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法
第一條 為規(guī)范異地就醫(yī)管理，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（合肥市政府令第213號(hào)）、《安徽省異地就醫(yī)管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》（皖醫(yī)保發(fā)〔2020〕20號(hào)）等規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）在本市行政區(qū)域外（不含境外，以下簡(jiǎn)稱異地）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、結(jié)算和管理工作。
第三條 下列人員異地就醫(yī)應(yīng)當(dāng)備案：
（一）異地安置退休人員，指退休后在異地定居且戶籍遷入定居地的人員（含國(guó)有、集體企業(yè)內(nèi)退人員）。
（二）異地長(zhǎng)期居住人員，指長(zhǎng)期在異地居住生活的人員。
（三）常駐異地工作人員，指單位派駐異地工作的人員（含自主擇業(yè)軍轉(zhuǎn)干部）。
（四）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員，指所患疾病在市內(nèi)最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含專科）難以確診或無(wú)有效治療手段，需要轉(zhuǎn)往異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的人員。
（五）異地急診搶救人員，指突發(fā)疾病在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診搶救、留置觀察（以下簡(jiǎn)稱留觀）的人員。
第四條 異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員（以下簡(jiǎn)稱異地人員）按下列規(guī)定備案：
（一）備案方式。異地人員可以通過(guò)醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)或現(xiàn)場(chǎng)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案。備案時(shí)應(yīng)提供有效身份憑證（包括身份證、醫(yī)保電子憑證、社保卡）及下列對(duì)應(yīng)材料或個(gè)人承諾書(shū)。
1.異地安置退休人員在備案地的戶籍材料（戶口簿首頁(yè)和本人常住人口登記卡）。
2.異地長(zhǎng)期居住人員在長(zhǎng)期居住地的認(rèn)定材料（居住證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、勞動(dòng)合同、房產(chǎn)證、房屋租賃合同等材料之一）。
3.常駐異地工作人員在異地工作的相關(guān)材料（單位派駐材料、異地工作單位材料、工作合同等材料之一）。
（二）辦理時(shí)限。通過(guò)醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)申請(qǐng)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)完成審核并反饋結(jié)果。現(xiàn)場(chǎng)申請(qǐng)的，符合條件的當(dāng)場(chǎng)辦結(jié)；不符合條件的，一并告知理由。
異地人員的備案長(zhǎng)期有效。備案地發(fā)生變化時(shí)，異地人員應(yīng)及時(shí)辦理變更；未辦理變更的，按未備案處理。常駐異地工作人員工作單位發(fā)生變化的，原備案自行終止。
第五條 異地轉(zhuǎn)診按照下列規(guī)定備案：
（一）符合轉(zhuǎn)診條件的，參保人員直接在省、市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣（市）最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案。遵醫(yī)囑復(fù)診住院治療的，在復(fù)診住院前通過(guò)醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)或向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交上次出院小結(jié)辦理備案。
異地人員需要轉(zhuǎn)往備案地以外就醫(yī)的，由備案地最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診建議書(shū)，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
異地轉(zhuǎn)診備案應(yīng)在赴異地就醫(yī)前辦理，特殊情況可在入院后3個(gè)工作日內(nèi)完成備案。異地轉(zhuǎn)診備案三個(gè)月內(nèi)有效，惡性腫瘤放化療等分療程間斷多次住院治療的疾病，異地轉(zhuǎn)診備案一年內(nèi)有效。
（二）不符合轉(zhuǎn)診條件的，參保人員可以通過(guò)醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)或向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)異地就醫(yī)直接結(jié)算。
第六條 異地急診搶救的，參保人員應(yīng)在出院前通過(guò)醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)或電話向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。備案時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確提供身份證號(hào)（或社保卡號(hào)）、治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、疾病診斷、住院時(shí)間等信息。
第七條 異地就醫(yī)直接備案到就醫(yī)的地市，其中到北京、天津、上海、重慶、海南、西藏和新疆兵團(tuán)就醫(yī)的，直接備案到就醫(yī)的省份。參保人員根據(jù)病情需要，選擇備案地相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。
第八條 參保人員異地就醫(yī)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金按下列規(guī)定支付：
（一）職工醫(yī)保。
1.異地人員在備案地普通門(mén)診、慢特病門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)用按照本市相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。其中，慢特病門(mén)診實(shí)行病種年度支付限額下?lián)?shí)支付，一個(gè)年度內(nèi)在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按就醫(yī)最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。
2.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員住院醫(yī)療費(fèi)用參照本市住院待遇政策執(zhí)行，其中起付標(biāo)準(zhǔn)按照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)執(zhí)行。
3.未辦理轉(zhuǎn)診備案（含不符合轉(zhuǎn)診條件申請(qǐng)異地就醫(yī)直接結(jié)算的，下同）的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)按照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)增加1倍、支付比例按照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例降低20個(gè)百分點(diǎn)執(zhí)行。大病保險(xiǎn)分段支付比例分別降低10個(gè)百分點(diǎn)。
（二）居民醫(yī)保（不含參保大學(xué)生）。
1.異地長(zhǎng)期居住人員在備案地慢特病門(mén)診、住院醫(yī)療費(fèi)用按本市相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。其中，慢特病門(mén)診實(shí)行病種年度支付限額下?lián)?shí)支付，一個(gè)年度內(nèi)在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按就醫(yī)最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。
2.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員在市外省內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)按省屬三級(jí)醫(yī)療起付標(biāo)準(zhǔn)增加1倍、支付比例按省屬三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例降低5個(gè)百分點(diǎn)；在省外的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)按當(dāng)次住院總費(fèi)用20%計(jì)算（不足2000元的按照2000元計(jì)算，最高不超過(guò)1萬(wàn)元），支付比例 60%。
3.未辦理轉(zhuǎn)診備案的，在省內(nèi)、省外轉(zhuǎn)診相應(yīng)支付政策基礎(chǔ)上，支付比例、保底報(bào)銷比例、大病保險(xiǎn)分段支付比例分別再降低10個(gè)百分點(diǎn)。
（三）其他規(guī)定。參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額執(zhí)行合肥市醫(yī)保政策規(guī)定；省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算執(zhí)行合肥市醫(yī)保政策規(guī)定。異地急診搶救、留觀期間死亡的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照住院待遇執(zhí)行。
第九條 異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用按下列方式結(jié)算：
（一）直接結(jié)算。參保人員憑有效身份憑證在異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院醫(yī)療費(fèi)用、省內(nèi)慢特病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用等直接結(jié)算，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的票據(jù)，支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。屬于醫(yī)保基金支付的費(fèi)用，異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付后由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與其清算。
（二）手工報(bào)銷。因年度結(jié)算停機(jī)、信息系統(tǒng)故障等原因個(gè)人墊付的醫(yī)療費(fèi)用、未辦理轉(zhuǎn)診備案以及未申請(qǐng)異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用、不具備直接結(jié)算條件的慢特病門(mén)診費(fèi)用和職工普通門(mén)診費(fèi)用等，應(yīng)在下一個(gè)結(jié)算年度結(jié)束前，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。報(bào)銷時(shí)提供有效身份憑證、疾病診斷和費(fèi)用支出材料（含病歷、處方、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、出院小結(jié)、醫(yī)用材料產(chǎn)地信息、費(fèi)用明細(xì)清單等）。
第十條 參保大學(xué)生異地就醫(yī)由高校負(fù)責(zé)辦理備案手續(xù)。學(xué)生向?qū)W校醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)申請(qǐng)轉(zhuǎn)診或異地就醫(yī)，學(xué)校醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)備案后上傳至市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
參保大學(xué)生放假、休學(xué)、外出社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)等發(fā)生的異地就醫(yī)費(fèi)用，按我市相應(yīng)級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
大學(xué)生異地就醫(yī)前、就醫(yī)中辦理備案手續(xù)的，可以聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算；未提前辦理備案手續(xù)的，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，醫(yī)療終結(jié)后，攜帶出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單、住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等材料向?qū)W校醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)申請(qǐng)，由學(xué)校醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
大學(xué)生因病休學(xué)期間辦理慢特病門(mén)診治療手續(xù)的，可在居住地選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為慢特病門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十一條 參保人員應(yīng)遵守就醫(yī)地醫(yī)保管理規(guī)定，配合參保地、就醫(yī)地醫(yī)保管理部門(mén)做好異地就醫(yī)管理工作。
參保人員、參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取欺詐手段套取、騙取醫(yī)保基金，已報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)用予以追回，并按照相關(guān)規(guī)定給予處理。
第十二條 本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第十三條 本辦法自2022年1月1日起施行，有效期3年。國(guó)家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
