合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病、特殊病門診管理辦法
第一章 總則
第一條 為規(guī)范我市慢性病、特殊病（以下簡稱慢特病）門診管理，保障參保人員慢特病門診醫(yī)療需求，切實(shí)減輕患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，引導(dǎo)參保人員合理選擇門診治療，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，根據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、特殊病管理辦法（試行）》（皖醫(yī)保秘〔2020〕132號(hào)）、《合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（合肥市政府令第213號(hào)）等規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的慢特病門診管理和待遇支付。
第二章 病種認(rèn)定
第三條 門診慢特病病種范圍按照《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》（皖醫(yī)保秘〔2021〕36號(hào)，以下簡稱《病種目錄》）規(guī)定執(zhí)行。市醫(yī)保部門根據(jù)疾病譜變化、參保人員醫(yī)療保障需求、醫(yī)保基金收支情況，適時(shí)向省醫(yī)保部門提出病種調(diào)整意見。各縣（市）醫(yī)保部門不得自行調(diào)整慢特病病種。
第四條 門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)按照《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》）規(guī)定執(zhí)行。
第五條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本地門診慢特病申請受理、組織臨床專家開展認(rèn)定和認(rèn)定結(jié)果反饋工作。臨床專家以疾病診斷、特征性檢查結(jié)果等客觀材料為依據(jù)，按照《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》和疾病治療需要開展門診慢特病認(rèn)定工作。門診慢特病認(rèn)定堅(jiān)持客觀公正、實(shí)事求是原則，主動(dòng)接受相關(guān)部門的監(jiān)督。
第六條 門診慢特病按下列程序申請：
（一）申請。參保人員向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，提交《合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診待遇申請表》（附件3），門診治療的提供相關(guān)門診病歷、檢查報(bào)告單以及與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)的藥品發(fā)票單據(jù)，住院治療的提供出院記錄（疾病診斷材料）等材料。參保人員也可以通過醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)提出申請，按步驟指引提交相關(guān)材料。
（二）認(rèn)定。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織臨床專家開展認(rèn)定，參加認(rèn)定的專家，應(yīng)具備副高級及以上專業(yè)技術(shù)職稱。申請材料齊全的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在15個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定。
（三）結(jié)果查詢。參保人員可以通過合肥醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)查詢認(rèn)定結(jié)果。通過認(rèn)定的，自認(rèn)定次日起享受慢特病門診待遇；不符合條件的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)通知參保人員。
第三章 支付范圍
第七條 慢特病門診用藥按照《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病用藥目錄》（以下簡稱《用藥目錄》）規(guī)定執(zhí)行。《用藥目錄》內(nèi)藥品的限定支付范圍、乙類先付比例等與《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的規(guī)定一致。
第八條 在省慢特病門診診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等目錄制定實(shí)施前，門診慢特病必需的治療、檢查和醫(yī)用材料等費(fèi)用，按基本醫(yī)保規(guī)定納入門診慢特病支付范圍。超用藥目錄、與該病種無關(guān)的治療、檢查和材料費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。
第四章 保障待遇
第九條 參保人員（單純患有高血壓、糖尿病的參保居民除外）在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的慢特病門診醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定執(zhí)行：
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。比照年度就診最高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，一個(gè)年度計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。申請享受慢特病門診待遇不滿12個(gè)月的，按實(shí)際享受待遇月數(shù)計(jì)算確定起付標(biāo)準(zhǔn)和支付限額。家庭醫(yī)生簽約患者定點(diǎn)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，免除起付標(biāo)準(zhǔn)。
（二）支付比例。比照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。
（三）支付限額。按病種設(shè)定慢特病門診年度支付限額。同一病種根據(jù)病情嚴(yán)重程度分別設(shè)定限額，不同時(shí)享受（附件1）；同時(shí)患多種慢特病的，以支付限額最高的病種為基數(shù)，每增加一個(gè)病種，按照增加病種限額的60％增加支付額度；關(guān)聯(lián)病種（附件2）按30%增加支付額度。
參保人員因所患慢特病病情變化住院治療的，不重復(fù)享受住院和慢特病門診待遇。
第十條 參保居民單純患高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）的，按照《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障和健康管理有關(guān)工作的通知》（合醫(yī)保發(fā)〔2021〕1號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。享受慢特病門診待遇的居民，可以退出慢特病門診管理，直接納入“兩病”門診用藥保障。
第十一條 下列人員給予傾斜保障：
（一）參保職工慢性腎衰竭（尿毒癥期）、腎移植抗排異治療病種不設(shè)門診起付標(biāo)準(zhǔn)，使用相關(guān)醫(yī)用材料和乙類藥品不計(jì)算個(gè)人先付費(fèi)用。
（二）精神障礙病種不設(shè)門診起付標(biāo)準(zhǔn)。
第十二條 慢特病門診醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用可累計(jì)計(jì)入大病保險(xiǎn)范圍，超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定予以保障。經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人承擔(dān)的部分，符合醫(yī)療救助條件的，按規(guī)定予以救助。
第五章 服務(wù)管理
第十三條 慢特病門診實(shí)行定點(diǎn)管理，參保人員原則上選擇1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)。部分確需使用談判藥治療的慢特病，按談判藥使用規(guī)定備案后，可以選擇1家談判藥定點(diǎn)藥店作為定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，發(fā)生的購藥費(fèi)用，與在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢特病門診費(fèi)用合并計(jì)算，起付線、支付比例按定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，年度支付限額不變。1個(gè)年度內(nèi)，參保人員可以變更1次慢特病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十四條 對高血壓、糖尿病等病情穩(wěn)定需要長期服用固定藥物的疾病，在遵循醫(yī)囑條件下，一次處方藥量可延長至3個(gè)月。
第十五條 建立慢特病退出機(jī)制，根據(jù)疾病治療情況，門診慢特病待遇享受期滿需繼續(xù)門診治療的，應(yīng)在門診慢特病待遇享受期（附件1）滿前1個(gè)月內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)審申請，并提供近1年來連續(xù)治療的病歷和相關(guān)檢查報(bào)告等材料。經(jīng)專家審核，無需繼續(xù)門診治療的，停止享受慢特病門診待遇。參保人員一個(gè)年度內(nèi)未進(jìn)行慢特病門診治療、待遇享受期滿未申請復(fù)審的，停止享受慢特病門診待遇。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，對門診慢特病待遇人員組織開展復(fù)審，保證參保人員待遇公平。復(fù)審?fù)ㄟ^的，繼續(xù)享受慢特病門診待遇。
第十六條 參保人員在慢特病門診待遇享受期內(nèi)，因參保類型或參保地發(fā)生變化，可申請辦理慢特病待遇變更手續(xù)。變更后，按新參保類型享受剩余月份的慢特病門診待遇。
第十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將門診慢特病納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，規(guī)范享受慢特病門診待遇人員的認(rèn)定病種名稱、臨床（疾病）診斷名稱、治療方式、申請次數(shù)、待遇享受期等信息，簡化慢特病申報(bào)材料，加強(qiáng)慢特病門診費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、智能審核、藥品使用量監(jiān)控、統(tǒng)計(jì)分析等工作。
第十八條 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)完善內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，認(rèn)真履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，遵循用藥規(guī)范和診療標(biāo)準(zhǔn)，合理用藥，因病施治，嚴(yán)禁超劑量、超診療范圍開具處方等違規(guī)行為。
第六章 附則
第十九條 本辦法自2022年1月1日起施行，有效期3年。原《合肥市慢性病門診管理暫行辦法》（合醫(yī)保發(fā)〔2020〕19號(hào)）同時(shí)廢止。
